Ce este policitemia vera? Policitemia vera (PV) sau policitemia primară poate fi descrisă ca o patologie neoplazică panhiperplazică în care are loc o sinteză crescută a eritrocitelor, independentă de acțiunea eritropoietinei. Aceasta este însoțită și de creșterea numărului leucocitelor și a trombocitelor circulante.
Policitemia vera cauze
Policitemia vera este cauzată de prezența unei mutații la nivelul genei JAK2 de pe cromozomul 9p24, care codifică proteina JAK2 (Janus- associated kinase 2). Cea mai frecventă mutație, întâlnită la aproximativ 95% dintre pacienți este JAK2 V617F (g.1849 G>T), mai exact o substituție a guaninei din poziția 1849 din exonul 14 cu timina, tradusă prin înlocuirea valinei cu fenilalanina în poziția 617 a domeniului pseudokinazic JH2 al JAK2. Astfel, mecanismul de inhibare a JAK2 este pierdut și aceasta rămâne permanent activată.
Fiziologic, la nivelul celulelor stem hematopoietice sunt prezenți receptori pentru citokine cuplați cu JAK. Receptorul pentru eritropoietină are asociate două proteine citoplasmatice JAK2, motiv pentru care linia eritrocitară este principala afectată în această patologie.
În momentul interacțiunii dintre eritropoietină (EPO) și receptorul specific, acesta își modifică structura, cele două JAK2 se atașază de porțiunea intracitoplasmatică a acestuia și sunt activate prin fosforilare.
Totodată are loc și fosforilarea domeniului de legare a STAT (Signal Transducer and Activator of Transcription). STAT sunt proteine plasmatice care se leagă de locusul specific de pe suprafața receptorului, sunt fosforilate și activate, după care se desprind de pe receptor și, în citoplasmă, formează dimeri. Sub această formă pătrund în nucleu, unde activează transcripția genică, inițiind eritropoieza.
În PV, deoarece JAK2 este activată, eritropoieza este accelerată chiar și în lipsa EPO.
JAK2 se asociază și cu receptorii pentru TPO (trombopoietină), G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) ș IL-3 (interleukină 3), ceea ce explică hiperplazia trombocitatră și leucocitară.
Policitemia vera simptome
Pacientul cu policitemia vera prezintă cefalee, fatigabilitate, hiperhidroză, eritem, mai ales facial, scădere în greutate, urticarie acvagenă, epistaxis și hemoragii gingivale, dispnee și tulburări de vedere.
Splenomegalia poate să apară ca urmare a hemolizei intense, iar anumiți pacienți prezintă hepatomegalie.
Prin distrugerea elementelor sanguine tinere în exces, apare o creștere a concentrației acidului uric în sânge, guta fiind una dintre complicațiile policitemiei vera.
Creșterea vâscozității sângelui, pe seama policitemiei, și trombocitoza cresc riscul formării trombilor, printre complicațiile PV numărându-se infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral și tromboza venoasă profundă.
Ce schimbări apar pe analizele pacienților cu PV?
Analizele hematologice arată un hematocrit (Hct) crescut, creșterea valorilor hemoglobinei (Hb), leucocitoză, trombocitoză, concentrație crescută a vitaminei B12, scăderea sideremiei, scăderea nivelului eritropoietinei și creșterea fosfatazei alcaline leucocitare.
Pe frotiu se observă hematii normocrome, normocitare sau, mai rar, hipocrome, microcitare (în urma efectuării flebotomiilor repetate).
Examenul histopatologic al biopsiei măduvei osoase hematogene indică proliferarea clonală a progenitorilor hematopoietici. Această metodă este utilizată și în monitorizarea evoluției PV spre mielofibroză.
Testarea genetică confirmă prezența mutației la nivelul genei JAK2.
Policitemia vera diagnostic
Conform Organizației Mondiale a Sănătății, diagnosticul de PV este pus dacă sunt prezente ambele criterii majore și unul minor sau un criteriu major și două criterii minore.
Criterii majore:
- – Hb >18,5 g/dL la barbați și >16,5 g/dL la femei
sau
– Hb sau Hct >99% raportate la vârstă și sex
sau
– Hb >17 g/dL la barbați și >15 g/dL la femei dacă este asociată cu o creștere de 2 g/dL de la valoarea de bază și care nu poate fi atribuită unei corecții a fierului deficitar
sau
– masa eritrocitară >25% față de valoarea normală
- Prezența mutației genei JAK2.
Criterii minore:
- Mieloproliferarea trilineală a măduvei hematogene
- Scăderea sub normal a nivelului EPO serice
- Creșterea EEC (colonii eritroide endogene)
Policitemia vera tratament
Deoarece policitemia vera este o patologie incurabilă, tratamentul policitemia vera urmărește reducerea riscului de apariție a complicațiilor și diminuarea simptomelor.
Flebotomia este tratamentul de elecție și constă în reducerea volumului sanguin prin recoltarea unei anumite cantități de sânge prin venopuncție. Scopul flebotomiei este scăderea vâscozității sângelui, iar procedura se repetă o dată la 1-2 luni sau la intervale mai mari de timp, în funcție de severitate, iar cantitatea de sânge recoltată variază în funcție de valoarea Hct, de obicei urmărindu-se aducerea acestuia sub 40-45%.
Tratamentul medicamentos vizează încetinirea proliferării medulare și diminuarea anumitor semne și simptome.
Hidroxicarbamida este un agent antineoplazic folosit în tratarea PV, deoarece oprește procesele de diviziune și diferențiere ale celulelor hematopoietice, iar interferonul- alfa inițiază reacții imunologice împotriva precursorilor hematopoietici.
Inhibitori ai JAK2 precum Ruxolitinib se folosesc, de asemenea pentru reducerea sintezei eritrocitelor, trombocitelor și a leucocitelor. Acest medicament a fost folosit cu succes de către pacienții care au prezentat efecte secundare nedorite în urma utilizării hidroxicarbamidei.
Pacienții cu policitemia vera pot urma și radioterapia pentru reducerea vâscozității sângelui.
Alte tipuri de policitemie
- Policitemia relativă reprezintă creșterea Hct pe baza scăderii volumului plasmatic
- Sindromul Gaisböck sau policitemia de stres este o afecțiune cronică asociată scăderii somnului REM și a activității nocturne a hormonului antidiuretic (ADH), pacienții acuzând pierderi nocturne de apă. Astfel, volumul plasmatic scade, iar Hct este aparent crescut.
- Policitemiile absolute cuprind PV și policitemiile secundare, care pot fi dobândite sau congenitale.
- Policitemiile secundare, spre deosebire de PV, sunt influențate de nivelul eritropoietinei.
Autor: Mureșan Mara
Anul III, Medicină Generală, UMF Cluj