Deși este renumit pentru faptul că are un centru medical universitar, județul Mureș rămâne încet, dar sigur, fără medici de familie. Deja în zonele rurale există deficit deoarece mulți medici au plecat sau s-au pensionat, însă problema se pune și din prisma faptului că nu există înlocuitori, specialitatea medicina de familie nefiind atractivă pentru proaspeții absolvenți ai Facultății de Medicină. Problemele din sistem au fost semnalate de multe ori de către medicii de familie, iar la nivel decizional asistența medicală primară nu constituie o prioritate și faptic, doar declarativ, în condițiile în care medicul de familie este primul la care apelează pacientul. În cadrul unui interviu, Dr. Ileana Mihăescu, medic de familie și președinte al Patronatului Medicilor de Familie din județul Mureș, a făcut o radiografie a sistemului de asistență medicală primară din județul Mureș dar și a problemelor din sistem.
Vă rog să faceți o radiografie a modului în care este distribuită asistența medicală primară din județul Mureș.
Ceea ce pot să spun sigur este că, inclusiv în județul Mureș, cu centru medical universitar, cu Facultate de Medicină cu tradiție, există un mare deficit de medici de familie. Anul trecut, în comisia care lua în dezbatere acest subiect, se puseseră în evidență 32 de norme libere. Între timp, din păcate, au mai murit colegi de-ai mei, au mai plecat din țară și presupun că deficitul a devenit și mai mare. Și având în vedere că dintre cei patru absolvenții de Rezidențiat de medicină de familie, unul singur a rămas în județ, restul alegând un alt Rezidențiat și începând o altă specialitate, presupun că deficitul este și mai mare în acest moment.
Cât de mult a scăzut numărul rezidenților de medicină de familie în județul Mureș?
În alte promoții erau câte 20-25 de rezidenți, promoția care a dat în toamna anului trecut examenul de specialitate au fost 4, dintre care 3 s-au orientat spre alt Rezidențiat și unul singur profesează în acest moment.
Cum se desfășoară activitatea în zonele cu deficit de medici de familie?
Greu. Pacienții sunt obligați să parcurgă distanțe foarte mari ca să ajungă la un medic de familie și pericolul din acest moment, dar de perspectivă, este că satele românești vor fi depopulate de medici de familie. Numărul absolvenților de Rezidențiat cu specialitate dată pentru medicina de familie este din ce în ce mai mic, specialitatea noastră a devenit absolut neatractivă, tinerii nu mai au răbdare să se întâmple lucruri normale în sistem și atunci calea cea mai simplă este să emigreze în țări din Europa Occidentală unde sunt apreciați, au condiții de muncă chiar dacă lucrează în sate cum ar fi satele din România, implicarea factorilor locali este alta, sprijină medicii de familie, încearcă să-i stabilizeze pe posturi pentru ca populația să aibă asistență medicală primară. Și evident că și recompensa materială este cu totul alta. Și atunci, în condițiile în care asistența medicală primară beneficiază la noi de majorări de 0,03%, care înseamnă o picătură în ocean, obligațiile noastre devin tot mai multe, sistemul informatic cade în fiecare zi, regulă de la începutul anului, deoarece în fiecare zi a căzut zeci de minute, ce poate să-i țină pe tinerii medici în România?
Ce zone din rural sunt deficitare?
În rural în zona Sighișoara, Târnăveni, Luduș. Partea de nord a județului Mureș, zona Reghin este bine acoperită cu medici în acest moment, dar în restul județului în rural nu. Și în 4-5 ani o să dispărem din sistem câteva zeci de medici, care au vârsta apropiată de vârsta pensionării, și atunci cred că va fi mai greu.
Sunt medici de familie care au această specialitate de ani de zile și după o anumită perioadă s-au gândit să-și schimbe specialitatea?
Sunt colegi care au făcut un al doilea Rezidențiat, pe vremuri exista o gamă destul de restrânsă de specialități pentru care puteam începe programul educațional, acum s-a lărgit puțin, sunt colegi mai tineri care au făcut medicina muncii, care fac cardiologie, medicină internă și probabil că în momentul în care vor termina procesul educativ vor pleca din medicina de familie care este absolut neatractivă. Este Cenușăreasa sistemului, batjocorită de factorii de decizie politică, de colegii din alte specialități, care nu finalizează actul medical și-i trimit pe pacienți la noi, și inclusiv de pacienții noștrii care-și exprimă frustrările și nemulțumirile personale și legate de sistem în fața noastră.
Ce vârste au acești medici de familie ce se reorientează spre alte specialități?
În principal sunt medici tineri.
S-a precizat că va exista o majorare a finanțării asistenței medicale primare, dar între timp s-au mai făcut modificări și la Codul fiscal care probabil afectează veniturile cabinetului. Care este realitatea?
Se face mereu o confuzie între banii care intră în cabinet și banii medicului de familie. Noi suntem angajatori. Ca să putem funcționa trebuie să avem minim un asistent medical cu studii de specialitate, un personal de curățenie și un contabil; asta înseamnă trei salarii. Pentru a putea funcționa trebuie să întreținem niște spații pe care trebuie să le aducem la niște standarde care să facă din ele spații acreditabile-pereți, luminozitate, căldură, suprafețe care pot fi spălate, dotare, de la cea mai simplă hârtie ce o avem pe birou până la echipamentele specifice profesiei noastre, cu care trebuie să lucrăm și cu care sperăm să punem un diagnostic cu acuratețe. Toate le facem prin eforturi personale. Cu banii pe care-i primește cabinetul trebuie să achităm facturi, să ne dotăm, să ne perfecționăm pentru că sunt o mulțime de informații noi pe care trebuie să ni le însușim și participăm la conferințe, congrese, simpozioane care costă, literatura de specialitate are un preț. Toate acestea noi le procurăm și le asigurăm din banii cabinetului. După ce plătim salariile și facem toate aceste lucruri rămân niște bani la care se aplică 16% impozit până la sfârșitul lui 2017, 10% acum (n.red.-din 2018), asigurare de sănătate, suntem plătitori de CAS și ceea ce rămâne sunt banii medicului de familie. Trebuie să spun că pentru a avea un venit de 2500 lei ar fi necesar ca pe lista de pacienți să fie minim 1500-1800 de pacienți, altfel eu mă întreb cum reușesc colegii cu pacientură puțină să-și întrețină cabinetul, să plătească personalul și să mai plece și ei cu un ban acasă. Pentru medicina de familie finanțarea din FNUASS pentru anul 2018 este prevăzută a crește de la 5,77% la 5,80% , creșterea este de 0,03.
Un fost președinte al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate spunea, la începutul acestui an, că prescripția electronică, SIUI, cardul de sănătate au adus un mare grad de control al cheltuirii banilor și realizării serviciilor medicale deși sistemul mai funcționează cu unele sincope. În realitate, medicii spun că problemele sunt foarte mari. Dumneavoastră ați prins de-a lungul timpului și sistemul vechi, dar și cel actual. Puteți face o comparație între cele două?
Este bine de spus că, până ce s-au introdus atâtea metode moderne de înregistrare noi aveam mult timp pentru a-l dedica pacienților. Era perioada în care noi puteam să practicăm medicina fără limită de număr, dar aveam timp să fim medici. Acum înregistrăm într-o mulțime de programe informatice, pe o mulțime de hârtii și, totuși, se spune frecvent că fondurile din sistem dispar. Eu mă întreb cine poate face ca fondurile din sistem să dispară și cum este posibil, dacă s-au confirmat veștile din vara anului trecut, să se fraudeze milioane de euro din sistem pe niște servicii care nu au fost efectuate, când nouă ni se cer înregistrări în o mulțime de scripte, să le zic așa, offline, online, și pe hârtie și informatic? În afara de asta, sincopele în funcționarea sistemului informatic sunt zilnice. La un moment dar glumeam spunând că probabil aceasta este pedeapsa care ni se aplică pentru faptul că am făcut pe nebunii la începutul anului, că nu mai vrem să lucrăm în aceleași condiții. Dar eu cred că este neputința organizatorilor din sistem de a face lucrurile funcționale și în condițiile acestea, probabil de nefuncționare a SIUI și SIPE, se pot sustrage bani din sistem. Presupun că acesta este motivul. Sau programul informatic a fost atât de precar înfăptuit încât permite nefuncționarea lui poate din aceleași motive, de a se sustrage bani din sistem.
Ați avut servicii nevalidate?
Sunt servicii care nu se validează pentru că mesajul cel mai frecvent este că au trecut 72 de ore de la efectuarea serviciului și nu l-am validat, nu contează că sistemul nu a funcționat. Și mai sunt și servicii care nu se validează pentru că nu am fi furnizat toate informațiile sau că nu am fi folosit cardul de sănătate sau adeverința înlocuitoare, întotdeauna sunt mesaje de eroare. Și se taie nenumărate servicii din anumite motive. Oricum, noi avem dreptul să facem 20 de consultații pe zi care ni se plătesc, și de la începutul anului au fost nenumărate zile în care am mers până la maximum de 40 câte permite sistemul să înregistrăm. Dincolo de 40 de consultații nici măcar nu mai poți să le introduci în sistem și să oferi servicii în contract cu Casa, serviciu însemnând rețetă pe care o decontează Casa, bilet de trimitere la laborator, la colegi de ale specialități.
Nici urgențele acuți?
Nu, peste cele 40. Am dat rețete contra cost.
Dar aceste urgențe nu ar trebui să fie gratuite?
Dacă s-ar modifica legislația, însă acum dincolo de 40 nu. Se spune că nu facem act medical de calitate dacă facem mai mult de atât, dar eu aș vrea să întreb ce medici de familie își permit ca pe bolnavul acut să-l programeze peste zece zile când eventual ar avea loc?
Dacă nu s-au validat servicii înseamnă că nu vi s-au plătit.
Oricum nouă ni se plătesc 20 de consultații ori număr de zile lucrătoare dintr-o lună.
Ce pierdere există?
Greu de spus. Noi am pledat, de multe ori, în întâlnirile noastre cu decidenții, pentru plata la serviciu. Dacă am avea un sistem informatic bine pus la punct, dacă ar fi cardul de sănătate dat întregii populații și dacă am fi plătiți la numărul de consultații făcute și demonstrate prin prezența cardului în cititor s-ar pune odată capăt discuțiilor că unii fraudează etc. Nu se acceptă. Peste tot în lumea civilizată plata este la serviciul efectuat nu la o listă de pacienți, s-ar termina cu goana după pacienți de pe o listă pe alta, cu micile furtișaguri, dispariții de pe listă.
Potrivit unui comunicat de presă al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, emis în luna ianuarie, se precizează că în pachetul de servicii medicale de bază pentru asigurați se vor introduce noi servicii ce vor fi oferite de medicii de familie, respectiv măsurarea tensiunii arteriale pentru 24 de ore (Holter-TA), eliberarea adeverinței pentru încadrarea în muncă a persoanelor aflate în șomaj și eliberarea fișei sintetice pentru copilul încadrat în grad de handicap. Ce părere aveți?
Singura noutate, pentru că fișe am făcut, adeverințe am eliberat și până acum, ar fi această monitorizare a tensiunii pe 24 de ore care înseamnă Holter-TA, acest aparat face monitorizarea, dar cel mai ieftin Holter este undeva la 6000 de lei. Eu dacă vreau să fac acest serviciu trebuie să mă dotez cu această aparatură care știe să facă monitorizarea tensiunii continue, și probabil o să primesc vreo 50 de bani pentru el (n.red.-pentru serviciul efectuat). Deci muncă multă și răsplată…ca la noi. Tehnica medicală are costuri, orice aparatură are costuri importante.
Un alt aspect ce ar putea fi reglementat este introducerea de sancțiuni pentru spitale în cazul în care nu eliberează prescripția medicală necesară la externarea asiguratului. Cum este în prezent?
În prezent situația este următoarea: vine un pacient la mine pe care eu nu pot să-l clarific ca diagnostic și atunci îl trimit la un coleg de altă specialitate. În baza biletului de trimitere care însoțește pacientul acesta necesită consultație și prescripție medicală. Ce înseamnă după părerea mea rețetă? Un coleg în momentul în care vede pacientul și prescrie o anumită schemă de tratament și-o sumă și asumarea înseamnă parafare, nu mi-l trimite mie înapoi și-i spune du-te să-ți scrie rețeta că eu îți dau scrisoare medicală. Acesta (n.red.-medicul specialist) nu citește legislație că nu are timp, până acum nu a suportat niciun efect a necunoașterii legii spre deosebire de noi, care mereu suntem sancționați. Mi-l trimite înapoi pe pacient, dar eu în aceeași lună nu am drept să-i dau și bilet de trimitere și să fac și prescripția colegului meu. Pacientul trebuie să bage mâna în buzunar și să achite contravaloarea prescripției și abia luna următoare are dreptul la rețetă. Dacă colegul dim ambulatorul de specialitate și-ar îndeplini misiunea pentru care este în ambulatorul de specialitate și ar prescrie rețeta, această pasare a pacientului de la unul la altul ar înceta și ar fi două mari avantaje: problema de sănătate a pacientului este soluționată și nu ne mai șicanăm unii pe alții și ne trimităm pacienții de la unul la altul.
Problema aceasta durează demult. S-a încercat o soluționare?
Noi la fiecare întâlnire cu decidenții spunem același lucru. De acord, o schemă de tratament fixată de cardiolog pentru ca eu să o pot continua trebuie să am o scrisoare medicală, dar când îl vede pentru prima oară și decide că aceasta este schema care-i va merge cel mai bine pacientului trebuie să și-o asume și să scrie prima rețetă. Același lucru este și cu terapia durerii în boala canceroasă. Dacă colegii noștri oncologi nu scriu prima rețetă de antialgice majore noi nu avem voie niciodată să scriem antialgicele majore, e vorba de morfină.
Dar cu toate acestea, au fost scrise rețete care le-au fost imputate medicilor de familie.
Sigur, noi ne-am ajutat pacienții să nu moară în dureri groaznice și acum dăm banii înapoi pentru că i-am ajutat. Când se ajunge la această terapie situația este depășită din toate punctele de vedere și pacientul se confruntă cu o viață mizerabilă, în care durerea este pe primul plan, și atunci trebuie să-l ajuți. Și ajutându-l acum vine Curtea de Conturi și ne impută tot.
Dar au fost imputate și rețete de medicamente recomandate din alte specialități.
Sigur că da, cele de uz psihiatric, heparinele după traumatisme și intervenții ortopedice, nouă ni se impută tot.
Printre propunerile de soluționare a unor probleme din activitatea furnizorilor de servicii medicale, înaintată de CNAS Ministerului Sănătății, la începutul acestui an s-a aflat și faptul că, dacă un medic de familie nu reușește să găsească un înlocuitor pe perioada în care este plecat în vacanță pacienții de pe lista lui s-ar putea adresa cabinetelor de medicină din proximitate desemnate de medicul respectiv. Cum este în prezent?
Am colegi care de 19 ani, de când suntem în sistem, nu au plecat în concediu pentru că nu au cu cine să fie înlocuiți. Casa de Asigurări se ocupă de lista de înlocuitori. Inițial în Colegiul Medicilor trebuie să te înscrii ca medic înlocuitor după care Casa are lista și spune tu te duci și-l înlocuiești pe doctorul X. În rural este problemă, mai cu seamă. În oraș, de bine de rău mai găsim să ne înlocuim una pe alta, să ne ocupăm un anumit interval de timp de două cabinete, concomitent, ca să putem pleca 4-7-14 zile în concediu. Dar în rural nu au cu cine să fie înlocuiți și știu colegi care de 17-19 ani nu au plecat în concediu, sunt la dispoziția pacienților non stop. Este un proiect care sună bine, dar ar presupune ca sistemul informatic să fie atât de bine pus la punct încât să permită adresarea unui pacient de pe lista unui medic la un alt medic în perioada absenței medicului lui de familie. Ori sistemul nostru, în condițiile acestea de funcționare precare, nu reușește să facă față și să identifice de multe ori pacientul, dar dacă această prevedere ar apărea definitiv în contractul pe 2018 și ar permite acest lucru!
Cum credeți că va arăta viitorul medicinei de familie?
Sincer, din ce în ce mai rău. Eu, în general, sunt o persoană optimistă, dar văzând cum se degradează lucrurile de la an la an, nu mai pot spera nimic, singurul lucru este că nu mai am mult de tras în sistem până ce mă voi pensiona și la un moment dat o să-mi pese de sistem doar ca pacient.