Interviu prof. univ. dr. N. Balica: Patologia tumorală laringiană

Interviu: Prof. Univ. Dr. N. Balica: Patologia tumorală laringiană

  • Care sunt cele mai frecvente tipuri de tumori ale laringelui?

Sub denumirea de cancer al laringelui, trebuie încadrate numai tumorile endolaringiene, care îşi au originea de pe suprafaţa posterioară a epiglotei, benzile ventriculare, în ventriculii Morgagni, pe corzile vocale, în comisura anterioară a glotei şi în spaţiul subglotic. 

După aspectul macroscopic se constată trei forme: proliferative, exofitice, infiltrative în profunzime, precum și forme ulcerative cu marginile neregulate, infiltrate sau proliferate, sfacelate şi uşor sângerânde.

 În evaluarea microscopică a tumorilor laringelui, se iau în considerare câţiva parametri esenţiali diagnosticului, prognosticului şi atitudinii terapeutice, cum ar fi modificarea arhitecturii normale a peretelui laringian şi identificarea anaplaziilor celulare.

- Articolul continua mai jos-

În cadrul leziunilor precanceroase ale laringelui sunt incluse keratoza, acantoza (subţierea stratului epidermal), metaplazia epidermoidă (schimbarea morfologiei), atipia (modificări ale nucleului), hiperkeratoza (leukoplakia), leucokeratoza, eritroplakia, hiperplazia verucoasă şi displaziile epiteliale. 

Dintre tumorile maligne epiteliale fac parte carcinoamele scuamocelulare și carcinoamele non-scuamocelulare. În marea majoritate a cazurilor, se constată carcinoamele scuamocelulare, cu globi parakeratozici sau cornoşi (epidermoide), (bine diferenţiate G1, mediu diferenţiate G2, slab diferenţiate G3, carcinom anaplazic, nediferenţiat G4).

 Există o strânsă corelaţie între invazia cartilaginoasă, vasculară, spaţiul preepiglotic şi metastazele ganglionare 

Carcinoamele non-scuamocelulare sunt mai rare şi pot deriva din celelalte tipuri de epitelii din structura laringelui. Tumorile glandulare, rare, pot deriva din glandele din lamina propria; Carcinomul adenoid-chistic prezintă proliferări glandulare cu lumen distinct, uneori dilatat, conţinând cantităţi variabile de material mucos; adenocarcinomul are predilecţie pentru regiunea supraglotică, deasemenea fiind posibilă apariţia adenocarcinomului în regiunea subglotică; carcinomul cu celule neuroendocrine este cea mai rară formă de carcinom laringian, fiind constituită din celule mici (identic din punct de vedere histopatologic cu carcinomul arborelui traheobronşic), care au originea în celulele granulare ale epiteliului respirator; carcinomul carcinoid este o tumoră cu celule neuroendocrine, bine diferenţiate; carcinomul mucoepidermoid are tendinţa de a afecta regiunea supraglotică mult mai frecvent în cazul bărbaţilor în a şaptea decadă de viaţă; hemangiopericitomul laringian este o tumoră rară care se dezvoltă din pericite, celulele care înconjură celulele endoteliale ale vaselor sangvine; melanomul primar laringian este o tumoră excepţională. 

Se dezvoltă din melanocitele intraepiteliale, identificate în mucoasa laringiană normală, majoritatea acestor tumori dezvoltându-se în etajul supraglotic; oncocitomul derivă din oncocite – celule cu citoplasmă acidofilă, granulară. Deşi anaplaziile sunt prezente la numeroase cazuri, metastazele sunt excepţionale şi progresia tumorii este lentă. 

Structura histologică ne poate oferi unele indicaţii asupra gradului de radiosensibilitate, formele puţin diferenţiate şi cele bazocelulare fiind mai sensibile decât cele bine diferenţiate.

- Articolul continua mai jos-

Tumori maligne non-epiteliale, mezenchimale, reprezintă între 1-2% din toate cancerele laringiene. Peste 50% din sarcoamele laringiene sunt fibrosarcoame, urmează condrosarcoamele, rabdomiosarcoamele, leiomiosarcoamele, sarcomul cu celule gigante şi limfosarcomul. 

  • Cum sunt diagnosticate tumorile laringiene?

In S.U.A. cancerul laringian reprezintă aproximativ 1 % din cancerele nou apărute şi aproximativ 0,74 % din decesele produse de cancer. Supravieţuirea la 5 ani este apreciată la 67%, fără o modificare semnificativă în ultimii 30 de ani. 

Cu toate acestea cancerul laringian este considerat a fi unul din cele mai curabile cancere, în acelaşi timp fiind şi o neoplazie preventibilă.

Cancerul laringian a fost rareori diagnosticat înainte de 1860, moment în care Manuel Garcia a utilizat o oglindă pentru a-şi vizualiza în mod indirect corzile vocale. La scurt timp după descoperirea lui Garcia, Johann Czermak şi Ludwig Turck au modificat tehnica lui Garcia şi au ajutat la înfiinţarea laringologiei ca specialitate medicală.

Diagnosticul tumorilor laringiene se bazeaza pe anamneza (discutia cu pacientul). Simptomele comune produse de cancerul de laringe sunt reprezentate de disfonie (raguseala), durere de gât, disfagie, odinofagie. 

Disfonia este prezentă timpuriu în cancerul cu localizare glotică, dar apare târziu în cancerele cu localizare subglotică şi supraglotică. 

Detectarea timpurie a neoplasmului laringian este dependentă de sediul tumoral. Cancerele cu localizare glotică, care produc şi cele mai predictibile simptome, sunt cele mai frecvent diagnosticate neoplasme laringiene în stadiul iniţial, pe când cele mai frecvent diagnosticate în stadiile avansate (stadiul III şi IV), sunt neoplasmele cu localizare subglotică, simptomele fiind rare până în stadii avansate. 

-Articolul continua mai jos-

Răguşeala este continuă, progresivă şi fără remisiuni, iar mai târziu vocea capătă un timbru lemnos, însă multă vreme există o intensitate sonoră. 

Tulburările respiratorii nu se constată decât în fazele avansate, deoarece dezvoltarea lentă a tumorii permite o acomodare treptată a organismului. 

La început apare dispnee de efort, cu crize paroxistice de spasm glotic, iar mai târziu ea este continuă. Supraadăugarea altor factori (inflamaţii, edeme, roentgenterapia) determină o dispnee acută. 

Cancerul cu localizare la nivelul corzilor vocale produce tulburări respiratorii după mai multe luni, sau chiar un an. 

Tusea este o manifestare destul de constantă, având un caracter iritativ, este uscată, însoţită de hemaj şi uneori de crize spasmodice. Dispneea, hemoptizia şi otalgia reflexă sunt simptome mai puţin întâlnite. Extinderea extralaringiană cauzează frecvent odinofagie, otalgie reflexă, şi dureri la nivelul gâtului. 

Examenul clinic ORL. Prezenţa unei formaţiuni tumorale la nivelul gâtului de obicei indică metastază limfatică la nivelul nodulilor limfatici, dar de asemenea poate fi determinată de extinderea directă a cancerului prin membrana tirohioidiană sau cricotiroidiană. Starea generală este alterată numai în stadiile avansate ale bolii. Palparea laringelui poate aduce informaţii suplimentare despre extinderea extralaringiană şi metastazele cervicale. 

Pierderea cracmentului specific laringian la mişcarea de lateralitate indică prinderea regiunii postcricoidiene. Invadarea cartilajului tiroid, de asemenea fixitatea laringelui în timpul deglutiţiei pot fi determinate prin palpare. Trebuie palpată glanda tiroidă, nodurile limfatice jugulare profunde superioare, mijlocii şi inferioare, prelaringeiene (Delphian). 

Laringoscopia indirectă. Având în vedere faptul că neoplasmul glotic debutează adeseori în partea anterioară, este absolut necesar a se cerceta cu atenţie comisura anterioară, recurgând eventual la laringoscopia directă. 

Microlaringoscopia directă sub anestezie generală şi intubaţie orotraheală rămâne “standardul de aur” pentru stadializarea pretratament. Folosirea endoscoapelor rigide de 0º, 30º şi 70º a îmbunătăţit vizualizarea ariilor anterior greu de examinat, cum ar fi regiunea subglotică, comisura anterioară, ventriculii. 

Videostroboscopia este o tehnică care permite diagnosticarea tumorilor laringiene în stadiile iniţiale. Stroboscopia laringiană implică emiterea unor flash-uri luminoase cu o frecvenţă crescută sincronizată cu frecvenţa vocii pacientului. Laringostroboscopia reprezintă cea mai importantă investigaţie funcţională a laringelui. 

Biopsia. Toate zonele suspecte trebuie biopsiate. Se recomandă biopsierea profundă în scopul prevenirii prelevării doar din zonele inflamatorii superficiale. 

Panendoscoppia ce include bronhoscopia, esofagosopia şi examinarea cavităţii bucale, foselor nazale, orofaringelui, bazei limbii, hipofaringelui şi a nazofaringelui şi prin palpare digitală completează examinarea laringelui, având şi rol în stadializarea corespunzătoare.

Examene imagistice: Ultrasonografia (ecografia) este de asemenea foarte folositoare. Ultrasonografia noduilor limfatice superficiale poate distinge mult mai uşor metastazele nodale de procesul inflamator, evaluând morfologia nodurilor limfatice; computer tomografia (C.T.) reprezintă o investigare radiografică care oferă detalii cross-secţionale, ajutând clinicianul în evaluarea volumului, locului şi a felului în care tumora se extinde spre ţesuturile înconjurătoare sau spre nodurile limfatice cervicale; Rezonanţa Magnetică Nucleară (R.M.N.) redă imagini cross-secţionale şi imagini longitudinale.

Folosirea substanţelor de contrast ajută la vizualizarea mai bună a elementelor tisulare, fiind mult mai folositoare în detectarea metastazelor nodale oculte; Tomografia cu emisie de pozitroni (P.E.T.) crează o imagine computerizată a modificărilor metabolice care se produc la nivel tisular, fiind utilizată în vederea evaluării extinderii tumorale şi a metastazelor tumorale cervicale. P.E.T. şi C.T. pot fi efectuate simultan oferind un nivel informaţional radiologic mai ridicat. 

Totuşi, prezenţa inflamaţiei postoperator sau/şi postradioterapie poate determina o pozitivare a explorării P.E.T., de aceea un examen P.E.T. negativ prezintă o corelaţie ridicată cu absenţa tumorii.

  • Ce anume cauzează cancerul laringian și ce simptome are asociate? Care sunt persoanele aflate în zona de risc pentru acest tip de afecțiune?

Cauza fundamentală a cancerului de laringe, ca şi a celorlalte tumori maligne fiind necunoscută, vom prezenta numai factorii consideraţi predispozanţi. 

Tutunul reprezintă principalul factor.

 Numeroase studii au relevat existenţa unei corelaţii între tutun şi cancerul laringian dependentă de doză. Sexul: cancerul laringian se observă în marea majoritate a cazurilor la bărbaţi. Toate statisticile menţionează proporţii de peste 90%.  Vârsta: Incidenţa maximă este între 50 şi 70 de ani. 

Datele statistice menţionează frecvenţa mai mare a cancerului de laringe la persoanele provenind din mediul urban, fiind considerat în raport şi cu specificul populaţiei. Laringitele cronice hiperplazice, stările de hiperkeratoză, leucoplaziile constituie desigur stări precanceroase, semnalate foarte frecvent la aceşti bolnavi. 

Prezintă un risc crescut: pictorii, lucrătorii în construcţii, cei expuşi la gazele de eşapament, lucrătorii cu metal şi plastic, şi nu în ultimul rând cei expuşi la radiaţiile terapeutice.

 Alţi factori includ: expunerea la gazul de muştar, rumeguş, azbest, keratoza laringiană şi boala de reflux gastroesofagian.

 Incidenţa familială a cancerului de laringe poate fi explicată atât de predispoziţia genetică, cât şi de faptul că membrii unei anumite familii tind să prezinte aceleaşi obiceiuri, cum ar fi consumul de tutun, alcool, dieta şi profesia. 

Studiile enzimatice ale metabolizatorilor carcinogeni au relevat un risc crescut de neoplasm laringian în cazul unor polimorfisme, cum ar fi cele legate de genotipurile enzimatice GSTT1-null, GSTM3 combinat (AB or BB) şi GSTM1-null, CYP1A1 (MspI MH sau NcoI HT) şi codonul 139 cu polimorfism UGT1A10.

  • Ce presupune tratamentul cancerului laringian și când se impune intervenția chirurgicală?

Primele încercări de a trata neoplasmul laringian, la mijlocul anilor 1800, s-au axat în principal pe proceduri chirurgicale. 

Prima intervenţie chirurgicală, laringofisură, a fost efectuată în 1851. În 1876 Billroth a efectuat prima laringectomie totală, apoi a efectuat prima laringectomie parţială verticală. În secolul al XIX-lea, Solis-Cohen a descris pentru prima dată derivaţia traheei remanente la piele, iar Sorensen sutura faringiană într-o singură etapă.

 În anii 1920 Coutard a prezentat radioterapia externă ca o metodă terapeutică alternativă. Înţelegerea aprofundată a modului de creştere tumorală, a modului de răspândire locoregională, descrise de Kirschner, în studiul laringelui pe secţiuni, au contribuit la îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale 

Tratamentul chirurgical oferă rezultate mai bune decât cel prin iradiaţii, mai ales când tumora este localizată endolaringian. 

Mortalitatea postoperatorie este în prezent foarte redusă, în marea majoritate a cazurilor obţinându-se vindecări per primam

Unul dintre dezanantaje tratamentului chirurgical este reprezentat de tulburările fonatorii: răguşeală după cordectomie, afonie mai mult sau mai puţin accentuată după hemilaringectomie, laringectomie frontală anterioară sau fronto-laterală şi lipsa completă a vocii după laringectomia totală. 

Tratamentul cancerului laringian trebuie încadrat în urmãtoarea schemã:

  1. Curativ (radical): chirurgie, radioterapie, chimioterapie, terapie multimodală.
  2. Paleativ. Scopul tratamentului paleativ este ameliorarea simptomelor clinice pe care le prezintă pacientul cu neoplasm laringian, în special în stadiile avansate de evoluţie: ameliorarea durerii, traheotomie, alte tratamente chirurgicale, radioterapie, chimioterapie.

3.. Fãrã tratament. Este vorba de pacienţii care prezintă concomitent, şi alte afecţiuni grave din cauza cărora decedează. În această categorie se încadrează aproximativ 7-8% dintre pacienţi.

  • Ce anume presupune reabilitarea după tratament?

După terminarea tratametului, pacientul intră în perioada de dispensarizare postterapeutică. Perioada de dispensarizare se realizează lunar sau la două luni în primii 2 ani, la fiecare 3 luni în al treilea an, la 6 luni în al patrulea şi al cincilea an şi anual începând cu anul şase. 

Aproximativ 85-90% dintre recidive se observă în primii doi ani posttratament, 95% în primii 3 ani, şi apoape toate redivele în primii 5 ani. 

Dispensarizarea după 5 ani, când riscul recidivelor este aproape nul, urmăreşte depistarea neoplasmelor metacrone. 

Explorările imagistice C.T., R.M.N. şi/sau echografie cervicală sunt efectuate conform unui protocol individualizat în cazul fiecărui pacient. Radiografia de torace se efectuează de regulă anual, de asemenea este foarte importantă igiena dentară. 

Controlul locoregional, intervalul liber până la apariţia recidivei, supravieţuirea la 2-5 ani, conservarea vocii laringiene reprezintă parametrii pentru evaluarea rezultatelor terapeutice.

Pentru restaurarea vocii pacienţilor laringectomizaţi total există la ora actuală trei metode generale care se folosesc în mod frecvent. Varianta potrivită şi totodată succesul metodei depinde de factori ce ţin de condiţii anatomice locale şi de pacient. 

Extinderea rezecţiei chirurgicale, tipul de reconstrucţie, utilizarea radioterapiei sunt factori anatomici importanţi care influenţează procesul de restaurare al vocii.

 Factorii ce ţin de pacient includ: motivaţia, dexteritatea manuală şi adresabilitatea către un otolaringolog şi foniatru.

Vocea esofagiană reprezintă un tip de voce alaringiană care nu necesită procedee chirurgicale sau proteze adiţionale. Tehnica vocii esofagiene constă în învăţarea de a injecta sau înghiţi aer în neofaringe, apoi în a-l elibera într-un mod controlat. Acest mecanism determină vibraţia pereţilor neofaringelui, producând sunet, care la rândul său este modelat şi articulat de cavitatea orală, producând vorbirea. 

Laringele artificial reprezintă o altă formă de voce alaringiană. Electrolaringele poate fi plasat la nivelul ţesuturilor moi cervicale sau in cavitatea orală.

 Electrolaringele produce un sunet vibraţie în tractul vocal, sunet care este articulat apoi în voce inteligibilă. Vocea produsă este mecanică şi monotonă, în general considerată inferioară celei produse de vocea esofagiană sau de fistula traheoesofagiană. Totuşi, este cea mai simplă tehnică de reabilitare vocală postlaringectomie.

Fistule traheoesofagiene. A treia metodă de reabilitare vocală constă în realizarea unei fistule traheoesofagiene. 

Se plasează o valvă unidirecţională în această fistulă, asemeni unui stent. Valva va permite aerului să treacă din trahee în esofag, atunci când este ocluzionată traheostoma, în timp ce este prevenit fluxul dinspre esofag spre trahee. 

Aerul care trece prin această valvă unidirecţională în esofag produce vibraţia segmentului faringoesofagian, producându-se astfel un sunet, care mai apoi este articulat.

Nu în ultimul rând, procedeele foniatrice de reeducare sunt extrem de importante.

  • Ce metode de screening există în prezent și cum poate fi redus riscul apariției tumorilor laringiene?

Metodele de screening ale cancerului cu localizare laringiană nu sunt specifice. Țin în primul rând de un control și consult medical periodic, atât prin medicul de familie, cât și prin medicul specialist ORL. Așa cum s-a prezentat, diagnosticul tumorilor laringiene se bazează pe anamneză (discuția cu pacientul) în momentul apariției următoarelor semne și simptome: disfonie (răgușeală, care este continuă, progresivă şi fără remisiuni, iar mai târziu vocea capătă un timbru lemnos, însă multă vreme există o intensitate sonoră), durere de gât, tuse, disfagie, odinofagie, otalgie reflexă şi dureri la nivelul gâtului. 

Tulburările respiratorii constatându-se în fazele avansate, deoarece dezvoltarea lentă a tumorii permite o acomodare treptată a organismului nu pot fi considerate ca simptome pentru screening. 

Exemenul clinic, endoscopic si paraclinic ORL include: laringoscopia indirectă; microlaringoscopia directă sub anestezie generală şi intubaţie orotraheală – “standardul de aur”; videostroboscopia; panendoscoppia; ultrasonografia (ecografia) cervicala; computer tomografia (C.T.); precum și Rezonanţa Magnetică Nucleară (R.M.N.). 

Aceste examene și investigații sunt indicate în caz de suspiciune sau ca screening în cazul pacienților cu risc de neoplasm laringian. 

Prof. Dr. N. Balica.

Clinica ORL Timisoara

Descoperă AICI mai multe interviuri!

Vizitează-ne și pagina oficială de Facebook sau contul de Youtube!

Dacă te simți informat corect și ești mulțumit, 👇 dă-ne un like. 💖

Articole recomandate

Recomandari