În data de 6 februarie a.c., a fost realizată, în premieră pentru sistemul medico-militar, la Spitalul Universitar de Urgentă Militar Central “Dr. Carol Davila”, intervenţia chirurgicală de ablaţie, parţială sau totală, a timusului (glandă situată în partea anterioară înaltă a toracelului, deasupra inimii) prin abord transcervical, la o pacientă diagnosticată cu Miastenia gravis.

Operaţia de Timectomie pentru Miastenia gravis a fost realizată de maior medic dr. Adrian Mihail Iordache – medic coordonator, capitan medic dr. Daniel Pantile, medici specialişti Chirurgie toracică şi dr. Diana Băbean, medic rezident în aceeaşi specialitate, partea de anestezie şi terapie intensivă fiind asigurată de colonel medic dr. Narcis Tănase, medic primar ATI şi dr. Ligia Iulia Torsin, medic rezident.

Echipa medicală a optat pentru acest tip de procedură chirurgicală dat fiind faptul că beneficiarul corecţiei chirurgicale a fost o pacientă în vârstă de 23 de ani, iar o incizie clasică ar fi putut conduce, la o traumă psihologică majoră postoperator, prin formarea unei cicatrici inestetice.

Avantajele acestui abord ţin de minimalitatea intervenţiei (o singura incizie cervicală joasă de aproximativ 4 cm – abordul trans-sternal se face prin sternotomie mediană completă), de lipsa necesităţii drenajului pleural dacă pleura nu a fost deschisă intraoperator (avantaj fata de abordul toracoscopic, care obligatoriu va drena pleura cu cel puţin un tub de dren), dar şi de tipul intubaţiei (nu este necesară intubaţia selectivă, cu ventilarea unui singur plămân – condiţie obligatorie in efectuarea timectomiei toracoscopic).

Evoluţia postoperatorie a presupus, în acest caz, o recuperare rapidă, pacienta putând fi externata a treia zi postoperator, fără a necesita antibioterapie cu spectru larg, transfuzie de sânge sau alte produse de acest tip, toate acestea conducând la o reinserţie socială rapidă a acesteia în viaţa socială.

Pacienta s-a adresat specialiştilor noştri pentru o simptomatologie specifică Miasteniei gravis (boală autoimună în care sunt atacaţi receptorii de la nivelul musculaturii), simptomatologie care se exprima clinic prin: fatigabilitate (oboseală) anormală a muşchilor voluntari; semne oculare (ptoză palpebrală, diplopie); lipsa expresiei faciale; disfagie cu recurgitare nazală a lichidelor; căderea mandibulei; slăbirea muşchilor gîtului şi spatelui (uneori bolnavul e nevoit să-şi susţină manual capul; slăbirea muşchilor pelvini (mers cu paşi mici, mers legănat) şi dificultate la ridicarea repetată a obiectelor şi la mers.

În Secţia Chirurgie Toracica a Spitalului Universitar de Urgentă Militar Central “Dr. Carol Davila”, procedura chirurgicală este practicată de mai mulţi ani, dar în varianta cu abord trans-sternal sau toracoscopic stâng.

Miastenia gravis face parte din grupul bolilor autoimune şi, deşi nu este o boală frecventă, având prevalenţa între 2 şi 20 de cazuri la 100000 de populaţie, ea reprezintă totuşi o preocupare pentru medici şi cercetători prin segmentul de vârstă afectat – adesea femei tinere între 20-30 de ani. Specialiştii preocupaţi de acestă patologie sunt: neurologul care o diagnostichează, evoluează şi tratează farmacologic, specialistul în terapie intensivă care oferă suportul terapeutic necesar crizelor miastenice, chirurgul care oferă o intervenţie chirurgicală cu beneficiu demonstrat şi anatomopatologul care încadrează morfologia piesei de rezecţie într-un cadru tumoral (timom de diferite clase) sau nontumoral (hiperplazie timică).

Calea transcervicala pentru efectuarea timectomiei a fost iniţial încurajată deoarece ratele morbidităţii şi mortalităţii sunt mult mai mici fata de acordul clasic, trans-sternal. Ulterior aceasta cale de abord, transcervicala, a pierdut din susţinere deoarece, utilizând acest abord, mai mulţi autori din literatura de specialitate au raportat resturi timice ce au necesitat reinterventii. De asemenea, îmbunătăţirea managementului perioperator al pacienţilor la care timectomia s-a realizat printr-un abord trans-sternal a dus la renunţarea in multe centre la utilizarea abordului transcervical.

RECOMANDĂRI ZM:  SMURD Maramureş aniversează 8 ani de activitate

In ultimii 30 de ani abordul transcervical a început sa câştige din nou teren, odată cu apariţia tehnicilor minim invazive videoasistate. In 1988 J. D. Cooper imaginează un dispozitiv cu ajutorul căruia sternul este ridicat suficient pentru a permite chirurgului, printr-o incizie cervicala joasa de aproximativ 3-4 centimetri, sa efectueze timectomia prin abord transcervical videoasistat.

Descriere intervenţiei:

Pacientul este adus in sala de operaţie, unde medicul anestezist decide tipul anesteziei împreuna cu chirurgul in funcţie de tipul intubatiei necesare (suficientă de cele mai multe ori intubaţia oro-traheala) şi de utilizarea relaxantelor musculare. Se prefera caterizarea unei vene periferice pe braţul drept pentru administrarea drogurilor anestezice. Cateterizarea arterială nu este utilizată de rutina. Poziţia pacientului pe masa de operaţie este in decubit dorsal (pacientul sta pe spate pe masa de operaţie) cu umerii ridicaţi prin Poziţionarea unui sul sub aceştia pentru a asigura hiperextensia capului.

Incizia de aproximativ 4 cm se efectuează la 1-2 cm deasupra furculiţei sternale. Se pătrunde printre inserţiile sternale ale muşchilor sternocleidomastoidieni, sub polii inferiori ai tiroidei, se incizeaza rafeul median şi se identifica, sub stern, polii superiori ai timusului. Tipic, se identifica şi se diseca mai întâi polul superior stâng al timusului pana in punctul unde se uneşte cu polul superior drept. Apoi se diseca polul superior drept. Cei doi poli superiori se întâlnesc sub furculiţa sternale, anterior de trunchiul arterial brahiocefalic. Odată ce polii superiori au fost eliberaţi, cu ajutorul disectiei boante cu degetul, este creat un plan pretimic. Acest plan este eliberat pentru a permite poziţionarea retractorului sternal (departatorul Cooper).

Sternul este ridicat pana când pacientul este aproape ridicat de pe masa de operaţie, creându-se astfel un spaţiu substernal de aproximativ 5 cm. Acest spaţiu permite vizualizarea directa a mediastinului. Odată ce planul substernal a fost eliberat, timusul este retractat uşor anterior şi superior pentru a putea vizualiza vena centrală timica. Aceasta se poate ligatura sau se pot aplica clipuri hemostatice. Odată ce vena timica centrală (poate fi una singura sau mai multe) a fost ligaturata, se continua disecţia fetei posterioare a timusului pana la nivelul pericardului.

Uneori pot exista aderente la acest nivel făcând necesară şi o rezecţie parţiala de pericard. Utilizând disecţia cu un mic tampon montat, marile vase pot fi uşor separate de grăsimea peri-timica. In acest moment pot fi întâlnite şi alte vene ce drenează spre vena cava superioară sau artere ce provin din mamarele interne – ele sunt clipate şi se continua disecţia grăsimii. Lateral, planul disectiei este ghidat de nervii frenici.

In cele mai multe cazuri, timusul este îndepărtat complet, atât cu polii superiori, cât şi cu cei inferiori intacti. Se practica şi o inspecţie atenta a ţesutului mediastinal restant pentru a identifica un eventual rest de ţesut timic. Orice grăsime suspecta este îndepărtată din mediastin.

Drenajul lojei restante nu este obligatoriu. Dacă a fost deschisă pleura in timpul intervenţiei chirurgicale, cavitatea plurală respectiva impune drenaj ulterior.

Pacientul este detubat la finalul intervenţiei chirurgicale.

LĂSAȚI UN MESAJ

Please enter your comment!
Please enter your name here