Prin intermediul ureteroscopiei flexibile, o procedură minim invazivă, se extrag calculii renali fără bistriu şi fără sângerare, se revine în vârful urologiei româneşti la Clinica Endo Plus din Cluj-Napoca, unde un medic tânăr realizează performanţe chirurgicale de top.
Clujul a avut mereu ambiţia să fie un centru de vârf al medicinei româneşti, iar clinicile private vin să completeze în mod fericit, cu tehnologie de ultimă generaţie şi medici tineri, specializaţi cu cei mai buni profesori la nivel mondial, şi totul în folosul pacienţilor.
O abordare de ultimă generaţie este ureteroscopia flexibilă, iar dr. Marcel Rad, de la Clinica Endo Plus a avut amabilitatea de a ne da detalii pe înţelesul tuturor despre această procedură.
Pentru tratamentul endoscopic al litiazei renale, dar şi stricturile de uretră, în special pentru plastii cu mucoasă bucală, el a efectuat un stagiu de pregătire în perioada rezidenţiatului de aproape trei ani de zile în Anglia şi a avut ocazia să lucreze cu mari chirurgi în domeniu.
Chirurgia intrarenală retrogradă
„Chirurgia intrarenală retrogradă e un domeniu oarecum nou în Cluj-Napoca, iar eu am început să lucrez aici, în clinica profesorului Coman din iulie 2014, de când tratăm litiaza renală indiferent de numărul calculilor, de poziţie sau chiar de duritatea acestora, endoscopic. Folosind ureteroscopia flexibilă putem să ajungem fără absolut nicio incizie prin căile urinare naturale la nivelul rinichiului prin ureter, prin canalul care leagă rinichiul de vezica urinară şi tratăm pietrele.
Cum le tratăm? Le spargem, le fragmentăm cu ajutorul unui laser, laserul Holmium, care are o energie pulsatilă şi putem seta aparatul laser atât ca frecvenţă a impulsului, durata şi puterea impulsului. În acest fel reuşim să transformăm un calcul într-un fel de nisip foarte foarte fin sau dacă dorim doar să fragmentăm şi ulterior să scoatem fragmentele.
Scopul unei astfel de intervenţii
Scopul unei astfel de intervenţii este ca la finalul ei să laşi rinichiul pacientului fără absolut niciun calcul, lucru care e puţin limitat din punctul de vedere al altor intervenţii chirurgicale. Conform Ghidului european de urologie, calculii foarte duri nu mai sunt trataţi prin litotriţie, prin bombardare, pentru că scad foarte mult şansele de reuşită, lucru care prin ureteroscopia flexibilă reuşim să îl combatem. Intrăm în interiorul rinichiului şi nu există calcul să nu poată fi spart, indiferent de duritatea acestuia.
Tratamentul chirurgical poate înseamnă 40-50% din managementul complet al litiazei renale.
Un pacient are toate şansele să mai facă litiază renală, să aibă recidive şi statistica ne arată foare clar o şansă de 50% în 10 ani. Sunt pacienţi care au şi modificări metabolice, probleme genetice care cresc riscul de recidivă. În cazurile acestea este nevoie să recuperăm fragmentele din interiorul rinichiului, să facem analiza compoziţiei chimice, să ştim cu exactitate din ce sunt formaţi aceşti calculi şi ulterior să personalizăm oarecum tratamentul, evaluând atât urina pe 24 de ore, cât şi anumite substanţe din sânge. La final, cam în două-trei luni de la momentul în care pacientul rămâne fără calculi, putem să dăm nişte recomandări mult mai clare şi să reducem acest risc de recidivă a litiazei.
Indicaţii largi pentru această tehnică
Ureteroscopia a devenit în clinică o intervenţie care se potriveşte la absolut orice pacient din mai multe puncte de vedere. Are o indicaţie foarte largă, indiferent de caz, dacă sunt malformaţii renale, am operat şi pacienţi cu rinichi în potcoavă sau rinichi topici, rinichi malrotaţi. Avem şi câteva cazuri de pacienţi care au dezvoltat calculi renali la un anumit nivel de timp după o nefrectomie parţială, unde anatomia nu mai este la fel şi accesul este un pic mai dificil.
La fel de bine putem să tratăm prin chirurgia intrarenală retrogradă tumorile uroteliale, tumorile cavităţilor renale şi a ureterului, iar tehnica ne ajută să obţinem un diagnostic clar, să avem un rezultat histopatologic, pentru o decizie corectă în cazul acelui pacient şi în unele situaţii putem chiar să manageriem problema tot prin tratament conservativ endoscopic, rinichiul rămânând pe loc.
În felul acesta, printr-o urmărire îndeaproape a pacientului, pentru că, totuşi, vorbim de tumori, care pot să aibă evoluţii imprevizibile, reuşim să controlăm această boală. Condiţia principală, înainte de-a oferi o astfel de abordare este să se înţeleagă necesitatea urmăririi îndeaproape şi faptul că are nevoie de reintervenţii şi de reevaluări endoscopice la anumite intervale de timp bine stabilite.
Beneficiile enorme ale pacientului
Din punctul de vedere al pacientului, când vorbim de ureteroscopia flexibilă, beneficiile sunt enorme. Aşa le văd eu. În ce sens? În sensul că pacientul vine, se operează şi are toate şansele să plece în aceeaşi zi acasă. Depinde foarte mult dacă sunt pacienţi cu calculi complecşi, aicea rămâne, poate, pacientul până a doua zi sub urmărire.
Recuperarea este foarte rapidă, avem şi pacienţi care vin, se operează şi seara pleacă acasă sau ziua următoare pleacă la locul de muncă, lucru care nu se poate întâmpla în cazul intervenţiilor mai invazive. În cazul nefrolitotomiei percutanate eşti oarecum restricţionat, recuperarea e mai greoaie deşi, şi în cazul acesta s-a ajuns la miniaturizarea intervenţiei, dar, din punctul meu de vedere, timpul o să rămână să ne spune unde o să se poziţioneze acest tip de abordare.
În momentul în care indicăm un anumit tip de procedură pentru a trata calculii intrarenali sau calculii de la nivelul ureterului, avem nevoie de o evaluare corectă. Pentru că, facă luăm o ecografie împreună, poate, cu o radiografie sau cu o urografie intravenoasă, nu aflăm absolut tot ce ne interesează despre acel calcul.
Avem nevoie să ştim numărul lor cu exactitate, poziţionarea lor, duritatea acestora, un lucru foarte important şi bineînţeles, dacă aceşti calculi produc sau nu obstrucţi, la ieşirea din rinichi, la nivelul canalului, la nivelul ureterului sau chiar în interiorul rinichiului.
Ecografia renală
Ecografia renală nu ne poate da chiar toate informaţiile referitoare la calculi, ceea ce înseamnă că nu putem să caracterizăm cu exactitate nişte calculi foarte mici. Dacă avem un pacient care are litiază renală multiplă sau are o predispoziţie să dezvolte calculi, în momentul în care intrăm în rinichi, vedem în interiorul lui, în zona pe unde se elimină urina, mici calcificări, pe care nu prea ai cum să le tratezi chirurgical.
Multe zone poţi să le excizezi cu fibra laser şi să elimini fragmentele litiazice de acolo, dar acel pacient are nevoie de o evaluare metabolică completă, pentru a încerca prevenirea formării altor calculi.
E nevoie de consumabile speciale, care au dimensiuni foarte, foarte mici. Camera cu care se intră în interiorul rinichiului are undeva între 3,7 -4,5 milimetri.
Faptul că nu te mai doare, nu înseamnă că e bine
Pacienţii trebuie să se prezinte la un control de fiecare dată când au o durere în zona lombară, pentru că asta poate să sugereze prezenţa unei colice renale, a unui calcul care migrează de la nivelul căilor urinare pe ureter şi avem şi cazuri mai puţin fericite, în care pacienţii, din istoricul lor, ne spun, „da, am avut acum două-trei luni de zile o durere foarte puternică, dar acum nu mă mai doare”.
Asta nu e bine, pentru că în momentul respectiv, deja rinichiul începe să-şi reducă funcţia, nu doare calculul, nu doare faptul că piatra respectivă se mişcă. Prin mişcare, piatra poate să producă un blocaj la nivelul căilor urinare, creşte presiunea intrarenală şi atunci acea presiune doare, de fapt, şi în momentul în care rinichii nu mai funcţionează, nu se mai produce urină şi nu mai avem o presiune foarte mare în interiorul rinichiului, iar pacientul este asimptomatic. Vine la un control şi din întîmplare găsim calculi obstructivi la nivelul rinichiului, la nivelul ureterului, care stau acolo de câteva luni bune şi o parte din rinichi este distrus.
Emoţii mari, aşteptări mari
Aşteptările sunt foarte mari referitor la tratamentul litiazei, iar pacientul nu doreşte să aibe o incizie, la nivelul rinichiului. Dezavantajul ureteroscopiei este faptul că suntem limitaţi de timp. Nu putem să stăm la nesfârşit în interiorul rinichiului şi de-aicea poate să rezulte şi necesitatea a două intervenţii, poate chiar trei. Bineînţeles, depinde mult dacă există un calcul foarte mare, de 4-5 centimetri la nivel intrarenal.
În ultima vreme a crescut şi numărul de pacienţi, calculii sunt din ce în ce mai mari, anul trecut am reuşit să achiziţionăm un laser foarte performant, care ne ajută să ne setăm cele trei caracteristici ale impulsului, frecvenţa, durata şi puterea, încât ajungem să spargem un calcul de doi centimetri, dacă este bine poziţionat, undeva în mijlocul rinichiului sau în căile urinare superioare, în 30 de minute.
Există un risc foarte mic de leziuni ale ureterului, ale canalului, pentru că prin căile urinare ale pacientului intrăm fără să creăm alte incizii sau căi de acces, iar publicaţiile de specialitate vorbesc un risc de până la 7% din cazuri. Aici în clinică, slavă Domnului reuşim să reducem riscul acela şi mai mult.
Cifrele vorbesc
De când am început să colaborez cu profesorul Coman aici, în clinica dânsului, depăşim câteva sute bune de cazuri, avem rezultate excelente, iar anul acesta am reuşit să trimitem câteva abstracte la Congresul Român de Urologie, unde au fost acceptate şi putem să ne mândrim. Eu mă bucur că de când am început activitatea aici în clinica domnului profesor, numărul de pacienţi, adresabilitatea creşte din ce în ce mai mult. Colegii noştri conştientizează faptul că există o alternativă viabilă la nivel de Cluj, iar pacienţii care până acum erau îndrumaţi către alte centre urologice, gen Târgu-Mureş sau Oradea, acum ajung să se trateze aici, în Cluj”.
O combinaţie în beneficiul pacienţilor, când o clinică are în dotare tehnică medicală de vârf şi medici specializaţi cu cei mai buni profesori, pregătiţi să facă faţă cu succes provocărilor. Acestea sunt elementele principale care ne dau siguranţa unor intervenţii de specialitate, în urma cărora disconfortul, durerea, suferinţa să aparţină trecutului.
Alice Valeria Micu